Demande de permission ou d’autorisation de voirie, de permis de stationnement, ou d’autorisation d’entreprendre des travaux

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Le demandeur
- Vous êtes
  Particulier
  
  Service public
  
  Maître d’œuvre ou conducteur d’opération
  
  Entreprise
- Nom (obligatoire)
- Prénom (obligatoire)
- Dénomination
- Représenté par
- Adresse
- Numéro
- Extension
- Nom de la voie
- Code postal
- Localité
- Pays
- Téléphone
- Indicatif pour le pays étranger
- Courriel (obligatoire)
- Si le bénéficiaire est différent du demandeur
- Nom
- Prénom
- Adresse
- Numéro
- Extension
- Nom de la voie
- Code postal
- Localité
- Pays
- Téléphone
- Indicatif pour le pays étranger
- Courriel
Localisation du site concerné par la demande
- Voie concernée
- Autoroute n°
- Route nationale n°
- Route départementale n°
- Voie communale n°
- Situation
  Hors agglomération
  
  En agglomération
- Point de repère (PR) routier d’origine d'application
- Point de repère (PR) routier de fin d'application
- Adresse
- Numéro
- Extension
- Nom de la voie
- Code postal
- Localité
- Document d’urbanisme antérieur
  Déclaration de travaux ou permis de construire n°
- Référence cadastrale
- Section(s)
- Parcelle(s)
- Lieu-dit
Nature et date des travaux
- Pose de compteur/branchement aux réseaux (1)
  Oui
  
  Non
- Pose de clôtures
- À l'alignement
  Oui
  
  Non
- En retrait de l'alignement
  (mètres)
- Pose de portail (portillon)
- À l'alignement
  Oui
  
  Non
- En retrait de l'alignement
  (mètres)
- Plantations
- À l'alignement
  Oui
  
  Non
- En retrait de l'alignement
- Préciser
  Dépôt ou Stationnement (2)
  
  Saillie ou Surplomb (2)
  
  Aménagement d’accès (2)
  
  Ouvrages divers (1)
  
  Station service
  
  Renouvellement
  
  Création
- Autre
- (1) Complèter le cadre “Ouvrages divers” (2) Complèter le cadre correspondant
- Date prévue de début de l'application
- Durée d'application
  (en jours calendaires)
- Nota : Pour connaître la délimitation du domaine public routier au droit d’une propriété riveraine, il faut déposer, auprès du gestionnaire de la route concernée et selon les modalités qu’il aura fixées, en complément, une demande d’alignement individuel.
Dépôt ou stationnement
- Type
  Demande initiale
  
  Prolongation
- Référence du permis de stationnement
- Nature du dépôt ou stationnement
  Matériaux
  
  Benne
  
  Grue
  
  Étalage
  
  Échafaudage
  
  Mobilier urbain
  
  Terrasses de café
  
  Vente le long de la voie ou sur aire de service
  
  Autre (à préciser)
- Autre
Saillie ou surplomb
- Largeur de la voie
  (mètres)
- Largeur des trottoirs
  (mètres)
- Largeur de la sailie
  (mètres)
- Hauteur sous saillie
  (mètres)
Aménagement d'accès
- Avec franchissement de fossé
  Oui
  
  Non
- Diamètre du tuyau
  (millimètres)
- Longueur
- Distance par rapport à l’axe de la chaussée
  (mètres)
- Nature du tuyau
- Sans franchissement de fossé
  Oui
  
  Non
- Largeur de l'aménagement
  (mètres)
Ouvrages divers
- Type
  Travaux sur ouvrages existants
  
  Installation nouvelle
- Réseaux aériens ou souterrains ou branchement
  Eau potable
  
  Eaux usées
  
  Eaux pluviales
  
  EDF
  
  GDF
  
  Opérateurs réseaux
  
  Autre
- Autre (préciser)
- Sous voirie
- Tranchée longitudinale
  (mètres)
- Tranchée transversale
  (mètres)
- Fonçage
  (mètres)
- Sous accotements ou trottoirs
- Tranchée longitudinale
  (mètres)
- Tranchée transversale
  (mètres)
- Fonçage
  (mètres)
- Aménagement de surface ou équipement
  Stationnement
  
  Arrêt bus
  
  Passage supérieur ou inférieur
  
  Équipements de la route
  
  Autres
- Autres (préciser)
Pièces jointes à la demande

Afin de permettre et de faciliter la compréhension et l’instruction du dossier, la demande d’autorisation est accompagnée des pièces suivantes détaillées par nature de travaux.
- 1. Pour toute demande
- Plan de situation 1/10 000 ou 1/20 000e
- Plan de localisation précis 1/1000 ou 1/2000e
  (extrait cadastral ou équivalent)
- Photos
  (Archive ZIP si plusieurs photos)
- 2. Pièces complémentaires par nature de demande
- 2a. Clôtures/potails/plantattions/dépôt ou stationnement/surplomb
- Coupes longitudinales et transversales indiquant l’emprise sur le domaine public au 1/50e
- 2b. Aménagement d’accès/ouvrages divers portant atteinte au patrimoine
- Plan des ouvrages projetés 1/200 ou 1/500e
- Cahier des coupes techniques de tranchées 1/50e
- Plan de détail de franchissement des points singuliers 1/50e
- Station service
- Plan d’implantation des pistes avec signalisation de police 1/200 ou 1/500e
Attestation sur l'honneur (obligatoire)
J’atteste de l’exactitude des informations fournies
Date (obligatoire)
Fait à (obligatoire)
(commune)
Nom et prénom (obligatoire)
Qualité
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